Одинадцятий випуск – про охорону здоров’я в час війни. Як медреформа вплинула на пересічних українців? Чому важливо скаржитись до НСЗУ? Навіщо студентам-медикам вчити англійську? Що не так з укриттями в лікарнях у прифронтовій зоні? Чому нашим лікарям в Україні краще, ніж за кордоном?
У новому випуску подкасту «Бюджетні розмови» ви знайдете відповіді на ці та інші актуальні питання. Голова Центру досліджень фіскальної політики Віктор Мазярчук, експерт з публічних фінансів Роман Слободян і міністр охорони здоров’я 2019-2020 років Зоряна Скалецька обговорюють медреформу і зміни, які відбулись в сфері охорони здоров’я з початком повномасштабної війни.
Слухайте подкасти бюджетні розмови на зручній платформі:
РОМАН
Доброго дня, друзі! Раді вітати вас на нашому подкасті «Бюджетні розмови», який виходить за підтримки Міжнародного фонду «Відродження». І сьогодні ми поговоримо про актуальну тему, а саме про фінансування та ключові зміни в охороні здоров’я. Я хотів би представити Міністра охорони здоров’я 2019-2020 років пані Зоряну Скалецьку.
ЗОРЯНА
Вітаю. Дякую.
РОМАН
І найбільшого шанувальника нашого подкасту. Людину, яка завжди ставить лайки і обов’язково підписується на всі наші соцмережі, – керівник Центру досліджень фіскальної політики Віктор Мазярчук.
ВІКТОР
І ще час від часу заходжу в гості. Що ж ти не договорив?
РОМАН
До кого в гості?
ВІКТОР
До кого? Сюди, от на цікавий подкаст «Бюджетні розмови». Колеги, всім добрий день! Зоряно, дякую, що завітали до нас. Романе, вітаю.
ЗОРЯНА
І я дякую.
РОМАН
Ну що ж, поїхали, будемо розкривати таку непросту тему. І перше наше традиційне питання до експерта, який дуже любить цифри. Вікторе, ви з нами?
ВІКТОР
Я завжди тут.
Як змінилося фінансування медицини під час війни
РОМАН
Розкажіть про те, що змінилося з початку повномасштабної війни, який був обсяг фінансування до і що зараз передбачається?
ВІКТОР
Загальний обсяг фінансування збільшився. На цей рік передбачено трішки більше ніж 200 млрд грн на різні бюджетні програми. Найосновніша, найголовніша – це бюджетна програма НСЗУ, з якої платяться фактично всі видатки за лікування людей. Так звана програма медичних гарантій (ПМГ) – це більше 150 млрд гривень. Хотів сказати доларів.
РОМАН
Було б непогано.
ЗОРЯНА
Так, було б непогано.
ВІКТОР
Зоряна одразу така: “Ммм. Усі лікарі і сфера охорони здоров’я точно були б задоволені”…
ЗОРЯНА
І пацієнти були б задоволені.
ІКТОР
А чому “були б” задоволені? Чому вони зараз незадоволені? Чи чому вони зараз не так задоволені?
ЗОРЯНА
По-перше, при такому фінансуванні, якби з такою помилкою, в нас би точно була можливість забезпечити (надання медпослуг) з мінімальними чергами і очікуванням. А на сьогодні для пацієнтів, тих, хто побував в Європі, зрозуміло, що черги – це одна з особливостей, притаманна сучасній медичній допомозі. І в Україні почало формуватися, вже так стабільненько, запис три місяці, два місяці чекати, і це вже незадоволені українські пацієнти. І, власне, той, хто хотів ще й страхову медицину, точно не знав, що це ще більший строк очікування в таких системах страхових. Тому, якщо би в нас була значна сума коштів, то, крім задоволених лікарів (гідна оплата, хороший рівень обладнання, хороший рівень забезпечення, ремонтів, сервісу), точно в нас би був менший час очікування. Будемо цього прагнути. Але збільшення у 40 разів – навряд…
ВІКТОР
Ні?
ЗОРЯНА
Ну якби ми хоча б мали в два, в три рази більшу суму – це було б дійсно нашим рішенням.
Чи вплинула медреформа на зарплати лікарів
ВІКТОР
Готуючись до нашої сьогоднішньої розмови, я подивився дані НСЗУ. Вони великі молодці, що роблять і відкривають дуже багато даних по дашбордах і тому подібне. Чесно скажу, був дуже здивований, коли побачив, що в середньому заробітна плата лікаря – 18 тис. грн зараз. Вона зросла за останніх декілька років, зросла незначно.
І мені одразу такий «флешбек»: рішення Президента тоді, коли Covid, мінімальна зарплата – 20 тис. грн, і як це може бути співставно. Пішов дивитися структуру оплати заробітної плати, тому що зарплата лікарів залежить від посади, і бачу, що дуже велика диспропорція: середня заробітна плата керівників – це 60 тис. грн, 40-60 тис. грн, залежно від місця. А у лікарів, в обслуговуючого персоналу – на порядок менша. Що з цим робити? І, на жаль, таку ситуацію ми бачили, коли робили аудит фонду Covid. Ми, можливо, про це окремо поговоримо. А можеш розказати про медичну реформу. В чому її суть.
ЗОРЯНА
Ну якщо дуже коротко, для простих людей. У нас раніше гроші розподілялися на області, області розподіляли на лікарні: хто перший добіг, хто в кого кум-брат-сват, той і отримував гроші, і зарплати, і ремонти, і обладнання. На поліклініки, на сімейних лікарів, на терапевтів гроші доходили за залишковим принципом. Ну так, щоб закрити мінімалку, зарплату. Коли у 2010 році ми пішли на експеримент і почали розділяти первинну і спеціалізовану (медицину), тобто вузьких спеціалістів, почали шукати модель, щоб гроші пішли, ми перейшли на таку програму як ПМГ (програма медичних гарантій) для сімейних лікарів, тоді, коли гроші конкретно йдуть виокремлені і через договори. Тобто виходить, що ми не просто роздаємо гроші на лікарні, а лікарні, залежно від показників, які вони виконують… На первинній ланці – це сімейні лікарі, 1800-2000 пацієнтів. Це дуже узагальнено. Там є багато нюансів. Друга ланка – вузькі спеціалісти, спеціалізована допомога, це візити до лікарів, це стаціонар, це лікування. По кожному є окремі договори, і вони фінансуються за зроблену роботу. У нас тепер є більше 40 пакетів, видів договорів фактично, є лікарні, котрі мають 15 видів договорів, є, котрі мають 3. А це означає вже і можливість заробити гроші на лікарню, наповнити бюджет лікарні. Тобто на сьогодні якщо подивитися, скільки в лікарні є фахівців, скільки в неї є пакетів (а це обов’язково має висіти при вході в лікарню – перелік пакетів, або можна в інтернеті подивитися на сайтах і дашбордах НСЗУ), то можемо зрозуміти, чи ця лікарня має шанс мати хороший бюджет і закривати хорошу зарплату, доплату лікарям, чи це лікарня, котра, скажімо так, виживає, і зазвичай керівник ходить кожен раз розказує, що це погана реформа.
Для пацієнтів на сьогодні ситуація виглядає так, що достатньо багато грошей. 150 млрд грн – це все-таки не такі маленькі суми, і вони кожного року дійсно зростають. Коштів в систему приходить більше, ніж було в бюджетних. І носити тепер гроші в кишеню… “Ой, мені нормально крапельницю не поставлять, якщо я не запхаю 50 грн в кишеню. Мені нормальний укол не зроблять в денному стаціонарі, якщо я не запхаю медсестрі 20 грн в кишеню”. І це дотепер. Але якщо раніше ми могли тільки скаржитись, що це «неформальні платежі», це неправильно, це спричиняє корупцію в більших масштабах і так далі. То на сьогодні будь-де, де є договір з НСЗУ на цей вид діяльності, якщо хоча б трошки взяли грошей, або хоча би дали список щось докупити, якісь ліки, – це підстава скаржитись до НСЗУ.
Для пацієнта важливо одне. Йому Конституція гарантовано, і ми це гарантуємо через пакет НСЗУ, проплачені державою послуги з тими лікарнями, які уклали договір, фактично проявили добровільне бажання. Це означає, де описано, що має входити. На сайті НСЗУ є опис кожного пакету, так і називається. Тобто пакет такий-то, і під нього є повністю вимоги, що має бути в закладі і що туди входить. Насправді на кожну таку маніпуляцію, наприклад, хірургічне втручання, входить все, що потрібно для її виконання: і витратні матеріали, і ліки, і все супутнє. Тобто, такого, що пелюшки треба одноразові купити – це вже точно порушення домовленостей з НСЗУ. Це звичайний договір. Будь-хто в бізнесі знає: якщо договір порушується, можуть бути штрафні санкції, пеня і що завгодно.
Досі навіть до мене приходять на прийом і кажуть: мені треба гроші, 18 тис. грн – вирізати жовчний міхур, може, ви мені можете допомогти? Я кажу: де, в якій лікарні? Настільки давня мені здавалась ця історія. Київська лікарня.
РОМАН
Це, як подяка, умовно?
ЗОРЯНА
Ні, наперед. Тобто навіть не кладуть на госпіталізацію. Я інформацію передала керівнику. Він сказав, що будуть розбиратися.
З точки зору фінансової, ми маємо покриття достатньо велике. І на сьогодні можемо говорити, що певні види допомоги, той самий пакет за лікування інсульту та інфаркту, вже достатньо непогано закриваються. Ще одне. Треба не забувати, що 150 млрд грн – це в нас безпосередньо на діяльність на договори з лікарнями, де ті самі зарплати йдуть. І теж, до речі, треба говорити, що 20 тис. грн… яка середня зарплата по Україні? 16 тис. грн?
ВІКТОР
До 20 тис. грн, десь 18 тис. грн.
ЗОРЯНА
На сьогодні більшість лікарень мають 20 тис. грн, а прифронтові області мають ще плюс.
ВІКТОР
Коефіцієнт.
ЗОРЯНА
Ще коефіцієнт – до 28 тис. грн мінімальна планка для лікаря в певних областях. Тобто насправді трапляються лікарні, в яких є 0,5 ставки лікарів, і це 115% провина управлінця, який не може організувати роботу. Я проводжу тренінги для керівників, даю базові управлінські знання про фінанси, про кадрову політику, про певні організаційні питання, як працювати, організовувати роботу. І деколи вражає необізнаність базових речей.
Про «комбо» різних фахівців в топ-менеджменті лікарень
ВІКТОР
Тобто люди не розуміють, як це робити? Люди, які керують лікарнями?
ЗОРЯНА
Котрих на конкурсі відібрали, котрі сказали, що в них є навіть план і стратегія розвитку, котрих взяла на роботу місцева влада, уклала контракт, котрі беруть на роботу інших людей, платять зарплату, вони не знають базових речей у трудовому праві, у фінансовій сфері.
ВІКТОР
Їх не вчили.
ЗОРЯНА
Керівник лікарні може мати заступників, правда? І в нас керівник лікарні на сьогодні обов’язково, навіть якщо він має медичну освіту, має мати додаткову спеціальність, наприклад, public administration чи management. Або може бути особа без медичної освіти, яка теж має відповідну освіту, наприклад, публічне адміністрування. У таких ситуаціях я все одно раджу, щоб у них був хтось в «заступниках». Наприклад, дуже часто стає керівником лікарні той, хто пройшов навчання, але не має управлінського досвіду, і він далі хоче оперувати. І тоді йому точно треба в заступники взяти когось, хто буде краще налагоджувати роботу з точки зору фінансів ітд. Він може оперувати, але він не зможе зосередити увагу на всьому. І навпаки, є той, хто не має медичної освіти (на сьогодні вже в Україні такі люди теж виграють конкурси), тоді в нього в заступниках обов’язково є медичний директор. Ну медичний директор завжди має бути. Просто тоді, коли лікар, він більше втручається в такі питання. І це таке «комбо» різних фахівців в топі менеджменту є непоганим рішенням. Але треба, щоб вони орієнтувалися в базових речах.
Наприклад, на одному з навчань ціла група не знала, що існує письмовий строковий трудовий договір, що можна на рік будь-яку людину на роботу взяти, і про ендавмент, що таке ендавмент? Ні один не знав, навіть заступник із фінансових питань керівника лікарні.
ВІКТОР
Тому що з цим ніколи не стикалися.
Чому важливо скаржитись до НСЗУ
ЗОРЯНА
У нас є гарантована для громадян доступність. І ми її забезпечуємо достатньою великою сумою коштів. Але ми її роздаємо… До речі, у всіх нас виникає цікаве питання: НСЗУ контролює видатки по договорах, чи правильно зроблено, чи немає підробки документів. От у нас нещодавно пару зловили на тому, що вони підробляли візити пацієнтів.
ВІКТОР
Тобто вони збільшували кількість?
ЗОРЯНА
Померлих. Візитів до себе.
ВІКТОР
Візитів, і відповідно за ці візити отримували кошти.
ЗОРЯНА
Вони рандомно з пацієнтів, які у них були раніше, когось записували і оформляли, що пацієнт прийшов і був візит. І так поробили дуже багато, в тому числі тих, що вже померли. Вони не профільтрували цю історію. Це підробка фінансових документів – раз. Це шахрайство – два. І це кілька лікарів тільки з одної лікарні, де знайшли. Таких насправді періодично ловлять. Але це ж лише одна частина, там, де є у нас питання ось цього фінансового …
ВІКТОР
Фінансової звітності.
ЗОРЯНА
І звітності, і там є на сьогодні, за чим НСЗУ дивитися.
Друге – це те, що досі вимагають якісь певні кошти, чи щось докупити, мовляв, хоча б паперові рушнички купіть. Це як залишковий ефект: ну хоча б щось купіть.
ВІКТОР
З радянського союзу ми звикли, що постійно несли.
ЗОРЯНА
У мого знайомого дитина лежала (в лікарні). Там багатодітна сім’я, зрозуміло, що вони пільговики, і все решта. Але в кінці їм кажуть: “а можна ще одноразових пелюшок пару пачечок, рушників паперових і туалетний папір?” Ви серйозно?
Ви з цих грошей, що у вас є, не маєте можливості це купити?
НСЗУ перевіряє фінансово, моніторить повністю всю історію скарг, грошей, виконання договорів. А в нас нема культури виконання договорів. У нас нема культури читання договорів в Україні. Одиниці читають.
А другий компонент, котрий насправді не перевіряється в НСЗУ, – це якість надання медичної допомоги. Тобто, коли ви питали, що туди входить? То там, фактично, йде відсилка, що це має бути здійснено згідно з протоколами і стандартами. А протоколи і стандарти НСЗУ вже не перевіряє. Але зрозуміло, що якщо ти берешся за цю операцію, то ти маєш мати всі необхідні витратні матеріали. Це вже перевіряють відповідні клініко-експертні комісії, МОЗ, вертикаль трошки інша.
ВІКТОР
Тобто хтось все-таки перевіряє.
ЗОРЯНА
Є. Але за скаргами. Тому скаржитись насправді варто. Це не є таке, що в цій країні нічого не допоможе. Є скарги, і можуть дійсно визнати, що лікар не діє відповідно до встановлених правил. І ще одне. Про 150 млрд грн. Хоча є 200 млрд грн, було дві цифри сказано. В нас є крім 150 млрд грн ще витрати на централізовані закупівлі.
ВІКТОР
Це 12 млрд грн цього року. Це дуже цікава історія.
ЗОРЯНА
А що там такого цікавого?
ВІКТОР
Я люблю цю бюджетну програму. Чому? Тому що в ній постійно не використовуються кошти.
ЗОРЯНА
Тому що ми придумали гарний механізм економії і ми постійно економим, так?
ВІКТОР
Ні. Не знаю, як зараз, але в попередні роки не могли вчасно провести закупівлі, ще інші історії…
ЗОРЯНА
У нас, по-моєму, не тільки в охороні здоров’я із закупівлями дуже така проблемна історія, ні? Але…
ВІКТОР
По-інших якось використовують кошти.
ЗОРЯНА
Думаю, що тут і Covid, і повномасштабна війна трошечки нам переграли. Чому не вибиралися кошти? Дуже коротко, але треба все-таки пояснити, щоб розуміли, що нема там сильно якихось… Як ми насправді робимо центральну закупку? Ми робимо запит на всі лікарні по тих напрямках, по яких ми робили закупки. Наприклад, стенти, онкологічні препарати. Ми збираємо потреби зі всіх українських лікарень і формуємо запит, що нам потрібно купити. Ми знаходимо більш-менш суму по цінах. Раніше ми закуповувались безпосередньо в МОЗі, тепер це ДП «Медичні закупівлі». І в ДП «Медичні закупівлі» досить довго боролися, щоб вони мали шанс шукати найкращий варіант, тобто дешевше. І вони деколи здешевлюють.
ВІКТОР
Причому значно.
ЗОРЯНА
Так, і виходить, що ми здешевили. І суму, в яку мали вкластися, вклалися, і залишок лишився. А доназбирати ще на якийсь запит, ще на щось, такої процедури в нас, виходить, вже нема. І друга річ. Є можливість у всіх місцевих лікарень у регіонах робити закупку через ДП «Медичні закупівлі». У такий спосіб самим не ризикувати провести тендер невчасно, мати якісь проблеми з тендерами і зняти з «голови» цю проблему. А вони би, зібравши з усіх лікарень потреби, навіть за їхні гроші, вони б теж дешевше це зробили. І витрат було б набагато менше, – і часових, і людських. Ну цим користуються не так багато лікарень по Україні, але таке враження, що досі не знають, або не хочуть знати. І виходить, що в нас вони можуть, ДП «Медичні закупівлі», витрачати зусилля на ці закупки для лікарень і на централізовані. Але, якщо вони гарно попрацювали і зекономили, невже їх маємо за це карати і сварити?
ВІКТОР
Ні, ні. Якщо зробили, якщо закупили все, що планували і зекономили кошти.
ЗОРЯНА
І норма 100% виконана.
Що не так з укриттями в лікарнях у прифронтовій зоні?
ВІКТОР
Абсолютно. Великі молодці. Повага. Вдячність. А якщо не закупили все, що необхідно було, якщо затягнули з проведенням тендерів, особливо якщо раніше, зараз немає таких великих видатків на величезне обладнання.
Я би ще хотів проговорити історію про бомбосховища. Особливо в лікарнях. Особливо після того, як у нас сталась трагедія з “Охматдитом”. Наскільки я розумію, бомбосховище врятувало велику кількість людей, тому що спустилися, що це дуже важливо. І вдячність народному депутату з бюджетного комітету, який в кінці минулого року бігав і пролобіював цю бюджетну програму, що в лікарнях будуть будуватися бомбосховища. Це Ростислав Тістик, це якраз його заслуга, що по Україні цього року будуть будуватися бомбосховища в лікарнях. Але перед тим, як перейти до бомбосховищ, у мене два питання. Перше – що сталося з тими медичними закладами, які були під окупацією. У Київській області, в Чернігівській області. Вони були зруйновані, частково або повністю. Я так розумію, частина людей переїхала в інші місця, це лікарська мобільність. Ті заклади відбудували? Що з лікарями? А друге – частина медичних закладів на Сході, які дуже часто або зруйновані, або ще щось з ними відбувається. Можливо, ти знаєш, як там ситуація? Дивився, що у 2022-2023 рр. з фонду ліквідації було виділено більше 600 млн грн, а використали половину. Не всі кошти навіть змогли «освоїти».
ЗОРЯНА
Багато тут є нюансів. Перше, про бомбосховища і укриття. У державних лікарнях, великих, там ще може це і профінансується. Наприклад, дуже багато є закладів, з котрими я контактую, в яких, наприклад, сімейні амбулаторії в Харківській області. Там про укриття… Там, дай Боже, щоб взагалі вони нормальні мали умови роботи. Там в них деколи вікна знов повилітали, треба вставити… Про якісь укриття чи поміняти приміщення, де буде укриття… Їм дуже часто для сімейних амбулаторій віддавали такі (приміщення), що не було потрібно. Десь якась хатина стояла…
ВІКТОР
…десь клуб якийсь був.
ЗОРЯНА
Колишній клуб, бібліотека. По ДБН підлаштували, віддали. І дуже багато де, насправді, укриттів і не зробиш. Там треба просто змінювати локацію. Якщо ми говоримо про зруйновані, то дійсно виділялися кошти. Я знаю, що ремонти робилися, деякі навіть були трошки скандальні. Але тут же треба дійсно дивитися, де є… Наприклад, дитяча лікарня була. Населення виїхало. Лікарі деякі виїхали. І місцева влада дуже часто каже: добре, ми відремонтуємо, але чи в нас там буде зараз… Є ті, котрі ремонтують, з надією, що буде лікарня.
ВІКТОР
Люди повернуться.
ЗОРЯНА
І лікарів буде чим приваблювати. І тоді будуть для пацієнтів якісь можливості. Друга історія, що на сьогодні і МОЗ, і багато різних міжнародних місій роблять вахтовим методом (наприклад, на два тижні, або місяць) відрядження лікарів із Західної України, із Центральної України туди працювати. Лікарні кажуть: нам би треба було б сюди когось. З надією, звичайно, хоча б частково закрити потребу. Наскільки я розумію, це не дуже інтенсивно використовується. Це не те волонтерство, що було перші місяці 2022-го, а вже більш таке, на стабільній основі.
ВІКТОР
Тобто повноцінна робота, просто вахтово.
ЗОРЯНА
Так, просто вахтово.
Зараз в мене навчання проходять, в мене є для керівників, і для лікарів. І мені керівник каже: як я відправлю лікарів, коли в мене по кожній спеціальності один лікар на лікарню, і він закриває прийом всіх пацієнтів, він закриває роботу по ВЛК, ще може бути деколи закривати щось ургентне, невідкладне, він в мене один фахівець, і якщо ще його відправлю до вас, то я тоді взагалі… Кажу, треба тоді дивитися, кого ви можете відправити, де є взаємозаміна. Є такі, що мають по одному і на них фактично моляться. І тоді навіть не стоїть питання найкращого, супер досвідченого, а головне, щоб взагалі був.
Так само є питання перевантаженості певних лікарень, тому що вони мають дуже багато, особливо з прифронтових. Не тільки тому, що вони понищені і там треба відремонтувати. Якісь лікарі виїхали, а ті, котрі лишились, мають перевантаження. Пацієнти, котрі лишились, пацієнти, котрі переїхали з найближчих сіл, ще можуть бути військові, і може бути ще хтось, кого вивезли з евакуації, пораненого. Їх потім розвозять по Україні, але все одно перевантаженість певних лікарень існує.
Тобто, коли ми говоримо про фінансову і взагалі економічну спроможність, фізичну спроможність тих закладів, то вона настільки розбалансована, залежно від того, де є, де втрималися і фахівці, і лікарі, туди одразу всіх везуть, і вони тоді мають виснаження…
ВІКТОР
Тобто фактично стають центром, де лікують…
ЗОРЯНА
Так, вони переформатовуються на центр надання допомоги. Є просто сімейна амбулаторія, лишилися два лікаря, три лікаря. І треба якось спромогтися. А у сусідніх амбулаторіях взагалі повиїжджали. Хоча декларації мають, бо десь там потім на телефоні тих бабусь ніби обслуговують, а насправді на них треба виїжджати цим, а хто допоможе фізично. Тобто там досить багато є таких речей, більшість з них мають вирішуватися і повинні вирішуватися або місцевою, або військовою адміністрацією. На жаль, в основному вони самі навіть не в курсі про це і як це зробити. Але десь на людських комунікаціях, не системно, це закривається.
На рахунок ремонтів. Ще тільки в кінці 2022-го були обговорення якихось перших стратегій відродження, розвитку, і у мене з травня 2022-го в голові було питання: ми відбудовуємо інфраструктуру: школи, садочки, лікарні, магазини, – і тоді люди повертаються? Чи люди повертаються, і ми під те, скільки їх повернулося, вибудовуємо інфраструктуру?
РОМАН
Хороше питання.
ВІКТОР
Дилема курки та яйця.
ЗОРЯНА
Абсолютно. І я скажу, з травня 2022-го я ставлю це питання дуже багатьом людям. І дивлячись одну, другу, третю програму розвитку, і Ukraine Facility зараз знов, я не бачу відповіді на це запитання. А як ми маємо витратити гроші? Є, наприклад, прекрасні місцеві влади, тобто обрані мери, котрі вкладаються, ремонтують, знаходять гроші: грантові, волонтерські, благодійні, донати, міжнародні, що завгодно. Ремонтують постійно. І кажуть: я тут відремонтувався, їдьте до мене.
ВІКТОР
Приходьте до мене.
ЗОРЯНА
І вони дійсно цього досягають, і мають сьогодні вже хороші репутаційні приклади. Тобто, насправді, для розбалансованої прифронтової (там досить багато прильотів) системи охорони здоров’я виклики на сьогодні лишаються, і вони, в основному, їхні (місцевої влади). В першу чергу, вони самі мають їх вирішувати.
На рахунок ремонтів, знову ж таки, я за те, щоб в них були укриття. Є ті (керівники), хто розумні, які розуміють, що гроші НСЗУ важливі. Вони дійсно роблять операційні в укриттях, хоча б одну операційну, реанімаційну палату внизу. Тобто деколи добиваються, щоби мати дублюючу апаратуру і в підвалі теж, десь в хорошому укритті. І в такий спосіб не припиняти надання допомоги. І в такий спосіб далі виконувати пакети НСЗУ.
ВІКТОР
А скажи, будь ласка, що держава має зробити? От ти кажеш, що це, в принципі, на плечах органів місцевого самоврядування.
ЗОРЯНА
На плечах рішення. Ми гроші даємо, і навіть населення лишається. А рішення на проміжній середній ланці. На ній дуже багато зав’язано. Рішення, що ми це робимо. Не робити ці тендери і розрахунки, а робити експертизу зруйнованого, і не робити це місяцями, а робити максимально – пару тижнів, і розуміти, що це потрібно. Це залежить від того, хто є голова громади, мер, голова військової адміністрації. На жаль, на сьогодні дуже часто такий підхід: а чому ми, а ми не знаємо, я не знаю. Це для мене дуже часто безвідповідальна, не господарська історія. Плюс вони так дійсно думають: от зараз ми відремонтуємо, ми ще лікарів приманимо, а пацієнти ж все одно пороз’їжджаються. Чого тоді для них старатися?
І ще одна річ, яка важлива, – це можливість консультуватися з сімейним лікарем на відстані. Вона теж сильно вплинула на цю історію. Тому що зараз вони повиїжджали, наприклад, зі свого селища, містечка. Сімейний лікар десь кудись теж виїхав. Але вони всі на деклараціях. І фактично для первинної ланки у нас взагалі оцей зв’язок, де я живу, де є сімейний лікар, приміщення для сімейного лікаря, – є питанням умовним. Тому що воно все віртуальне. Дуже багато якихось направлень, рецептів для хронічних пацієнтів, де не сильно треба йти на огляд, дуже часто вони це роблять все онлайн. І, до речі, для цього важливий інтернет і мобільний зв’язок. І місцева влада теж про це має подбати. Дуже часто це проблема самого лікаря. У мене зараз був виступ на одному політико-економічному заході для шведів, які дуже сильно цікавилися досвідом України для Швеції стосовно телемедицини в контексті війни. Я їм казала: ми можемо зробити і хмарні технології, і діджиталізацію, все прекрасно, та якщо у вас не буде мобільного зв’язку і інтернету…
РОМАН
…все буде погано.
ВІКТОР
…все ляже.
ЗОРЯНА
…і електрики. Всі технології – вони прекрасні. Я просто про цю історію з витратами грошей… Тобто гроші є, і ми бачимо гарний приклад, коли виділяють, розписують навіть, що можна, куди можна, готові, але нічого не робиться. І закупляються барабани…
РОМАН
Це треба.
ВІКТОР
Щоб в бомбосховищах…
Чи варто перейматися через міграцію медиків і як забезпечити їх повернення в Україну
РОМАН
…не скучно було.
Є проблема. Дуже велика. Демографічна. І вона тільки погіршуватиметься. За словами Віктора Ляшка, теперішнього міністра охорони здоров’я, тільки за початок повномасштабного вторгнення з України за кордон виїхали близько 3% медпрацівників, які працювали в Програмі медгарантій. Деколи в Фейсбуці на мене таргетується чомусь реклама про роботу для лікарів в Польщі: ми все для вас зробимо, тільки подайте заявку і т.д. Тобто йде конкуренція не тільки внутрішня, але і наші сусіди розуміють якість, фаховість наших людей, і вони їх заманюють. Ми розуміємо причини. Ваша оцінка, як це довгостроково вплине і, можливо, яке є рішення, що нам з цим робити?
ЗОРЯНА
Перші розмови про це були навесні 2022-го року. Я казала, посміхаючись: почекайте. Нема паніки, і не буде паніки. І ці 3% – всі медичні працівники, багато з них це медсестри. А це інший виклик, але він загальносвітовий, це глобальний виклик, по медсестрах. Загалом, насправді, знаючи, яка є ментально-професійна модель українського лікаря і як вона кардинально відрізняється від тієї, яка є в Європі, я взагалі не переживала. Навіть якщо виїхали, то вернуться швиденько.
ВІКТОР
Більшість, так?
ЗОРЯНА
Так і сталося.
ВІКТОР
А чому? А де проблема?
ЗОРЯНА
Тут не проблема. У нас краще. У нас є більше свободи в професійній реалізації лікаря на своєму робочому місці. У нас немає стільки різних заборон, обмежень, правил, контролю, моніторингу, відповідальності, як є в європейській системі. А в них є те саме професійне лікарське самоврядування з купою етичних Кодексів, комісій, іспитів. Один за одним дивиться. Кожен знайде способи, щоб “чорна овечка” відсіялась і т.д. У нас цього нема. І наступне це те, що в нас можуть бути геніальні молоді, дуже амбітні лікарі, котрі до 30 років вже проводять складні операції. Такі в нас є приклади. Ніде в світі цього не можна уявити. У нас був один хірург, який їздив на конференції за кордон і показував, які він робить операції, і він проводив їх на рівні італійських, іспанських професорів, котрим за 60 років. Тому що в них допускають, етап за етапом, до виконання самостійних операцій вже в такому віці поважному, хоча б за 40-45 років. І тому той, хто в них в цій системі навчався, і є резидентура, потихеньку рухався, він знає, що і де приблизно йому світить. І коли поприїжджали якісь українські лікарі… По-перше, вони ще документи всі мають, потім вони попадають в цю систему, де є своя конкуренція просування і допуску до якихось серйозних власних операцій, а не асистентом, а не на прийомі просто, наприклад. Це перше. Той, хто тут був дійсно хорошим лікарем, всі повернулися. Друге, кого вони дійсно заманюють, в основному, – це сімейні лікарі і медсестри.
Сімейні лікарі, тому що наші добре обізнані і навчені. І будь-який наш лікар з вузької спеціалізації може легко бути сімейним лікарем, базові знання є. А в Європі постійно є міграція такого рівня фахівців, тому що вона не така престижна, як бути кардіохірургом якоїсь відомої клініки в Європі. І виходить, що поляки їдуть у Британію, британці в Канаду. І постійно якась така взаємозамінність дуже багатьох. І деякі наші лікарі дійсно їх заміняють. Але, знову ж таки, ці всі правила контролю… і зарплата там не така висока у сімейного лікаря. І плюс, якщо й пропонують, то в якомусь невеличкому, маленькому селі далеко від цивілізації. А вона тут була в обласному центрі. А в неї тут було кіно і ресторани, і що хочеш.
Були ті, хто виїхали, але з сімейних причин, не професійних. Тут вони були прекрасними УЗД-спеціалістами, ну просто від Бога, супер. Але дружина, троє дітей, мама хвора, і, наприклад, вони поїхали сімейними лікарями. Але це був виклик більше родинний, індивідуальний, чим професійний. Я сподіваюся, в них буде можливість потім вернути свою спеціальність. Але це одиниці. Тому переживати про це…. Нам треба переживати про те, про що переживає весь світ. Це глобальна історія переформатування кадрового складу медичних працівників у реабілітацію, в догляд, старіння населення, зміна карти захворювань. Це дійсно більше питання технологізації, щоб не думати про те, скільки медсестр забронювати фактично. Це питання медико-соціального компоненту. Нам треба не так, щоб пацієнт розказав лікарю: напишіть мені те і те, що я маю пити, я зараз піду куплю, я читав в інтернеті.
ВІКТОР
І коли?
ЗОРЯНА
Так, і скільки. Я вам продиктую, ви то запишіть, і я піду. Так пацієнт не має розказувати, який лікар в нього де має бути. Ми маємо забезпечити його потребу, щоб потреба закривалася. А вже в якийсь спосіб – максимально виходити з наших можливостей. А, на жаль, ніхто так не йде від вирішення проблеми. Тому це ще такий шматок роботи на рівні громад. Є громади, які думають і про перспективи закладу. У мене є гарний «кейс». З окупованих територій приїхав лікар і взяли його керівником лікарні. Він дійсно такий, що хоче щось зробити, там він чи заввідділенням був, мав хороший управлінський досвід. І каже: усі так по-модному хочуть реабілітаційне відділення відкривати, а я так порахував, що то невигідно. Я так чую і думаю: мудрі слова! Він продовжує: я шукаю способи, чим би тут займатись. Я кажу: дивіться, абсолютно правильно, що не треба йти в трендах, на хайпі, давайте подивимося, що ще є навіть після травми, після вибухів, бо цивільні так само травмуються, які в нас є потреби? Такі, такі. Він погодився. Кажу: що ви можете зробити для таких потреб? Не так багато ж треба обладнання. Він: майже нічого. Я кажу: ось, а ще ви станете центром надання цих послуг на три області, бо ніхто про це так не думає. А після цього ви ще зможете йти на медичний туризм.
ВІКТОР
Така бізнес-модель.
ЗОРЯНА
Так! І він каже: точно. І я бачу, що він вже розуміє, як це зробити. Ця та історія, коли в нас лікарі мігрують. До речі, ще про міграцію лікарів. Ще друга річ… подякувати війні – це неправильно, це каламбур. Але якщо подивитись на Європу, Америку, там лікарі постійно мігрують. Три-п’ять років попрацював тут, він може поїхати в інший штат. Особливо, якщо він вузький фахівець. Сімейників, базових лікарів, менше. У нас важко переманити.
ВІКТОР
Людина все життя сиділа на місці…
ЗОРЯНА
“У мене тут жінка, у мене тут діти в школу ходять, у мене тут квартира, нащо я буду переїжджати?”
РОМАН
Стабільність.
ЗОРЯНА
А там ти можеш бути заввідділенням, ми купимо обладнання da Vinci. Та ні, я якось тут попростіше, добре було б, але я попростіше, я буду тут. І оця міграція внутрішньо переміщених осіб, в тому числі лікарів різних профілів у 2022-му році, навесні, вона показала, що не так страшно прийти в чужий, інший колектив, забезпечити собі пацієнтів. Пацієнти йдуть на фахівця. Не так страшно переїхати. І я вже бачу, що зараз багато хто навіть не вимушений (переселенець), але вже розглядає варіанти. У нас з 1 серпня відкривається портал обов’язкової вакансії, всі лікарні мають розміщувати вакансії на порталі МОЗівському, https://work.moz.gov.ua.
ВІКТОР
Тобто один з наслідків війни – це підвищення мобільності лікарів?
ЗОРЯНА
Готовність бути мобільними. А, отже, це означає, що ті самі громади можуть уже пропонувати пакети соціальної підтримки, підйомний перший пакет, переїзд, допомога, підтримка. Вони вже це можуть включати. І тоді ці переїзди – не така страшна історія. І не треба їхати за кордон, можна поїхати в якусь іншу область.
РОМАН
Але я трохи не розумію, які в нас переваги?
ЗОРЯНА
Для лікаря?
РОМАН
Так. Багато людей, які нас дивляться, кричать, що, наприклад, тут мала заробітна плата, часто відключення світла, особливо вдома, тиск, ворог нас постійно атакує, стресі, тут твоя сім’я. У декого, можливо, закрадаються такі думки: окей, помучись там пару років, потім сім’я буде жити щасливо.
ЗОРЯНА
Ні-ні, помучись пару років, це якщо ти розумієш, що не просто документи всі переоформиш, але ти потім зможеш виконувати того рівня професійну діяльність. Якщо ти лікар, котрий все життя хотів бути чи окулістом, чи хірургом, чи кардіологом, чи ти працював анестезіологом у дуже складних випадках, не так просто там буде на тому ж рівні зайти в ту ж професійну спільноту. Вона дуже насправді там є консервативною.
РОМАН
І в Європі, і в Америці?
ЗОРЯНА
Абсолютно. Тобто є ті, які заходять туди одразу з резидентури, фактично навіть не з нуля, забувають, що в них там все було. Дуже часто це питання мови. Тобто в Польщі вони дають, от якщо «заходять» сімейні, на перший рік там і мовні курси проплачують, багато-багато чого. І це дійсно легко. Це не Іспанія. І друге, повторюю, контролю за діяльністю лікаря, з точки зору поведінки, розмови, контактів з пацієнтами, з точки зору взаємодії з фармою… У нас, наприклад, норми написані, що не можна виписувати лікарські засоби на листочку, де є лого певного препарату.
ВІКТОР
А всі пишуть?
ЗОРЯНА
Досі всі пишуть. А це є норма закону, пряма заборона. Нам бракує певного органу професійного самоврядування, а там це все є.
Глобально, грошей достатньо. І там, де є керівник, де громада контролює, бере на роботу хорошого керівника, всі виграють: і пацієнти, і мешканці громади. І мають відремонтовані ліфти, і чисто, і гарно, і лікарям доплату певну дають. До речі, оця зарплата у 20 тис. грн – це ж насправді мінімум. Є керівники, які шукають причини, щоб не виплачувати їх, а є ті, які виплачують плюс до цього ще щось. І це теж про цю відповідальність…
ВІКТОР
…керівника.
ЗОРЯНА
Так. На яку ми змінами в законах і розподілом грошей ніяк не вплинемо. Але вплинемо нашими розмовами, моїми навчаннями і гарними прикладами. Бо я вірю в те, що якщо в нас будуть гарні приклади, інші дивитимуться і казатимуть: я не гірший, я теж так вмію.
“Всі зірочки будуть наші”: поради молодим фахівцям
РОМАН
І підсумовуючи на позитивній ноті, дайте пораду молодим фахівцям, які зараз або навчаються, або тільки завершили, їм тут жити, відбудовувати Україну, яким чином їм діяти, які там навички розвивати і в якому напрямку працювати?
ЗОРЯНА
Якщо ми говоримо про те, що це патріотично налаштовані люди, котрі хочуть розвивати українську медицину і розуміють, що деякі повиїжджали і якраз поле вільне, це в першу чергу не звикати до одного місця, а шукати міждисциплінарність. Тобто один вузькій фах – це вже в минулому, треба постійно шукати кілька спеціальностей. Бачити і мати структуровану професійну кар’єру, тобто розуміння, куди я хочу йти, а не хаотично набирати спеціальності. Третє – це, звичайно, англійська мова і взаємозв’язок, і комунікація.
Переконана, що після Перемоги до нас приїжджатимуть дуже багато іноземних фахівців для обміну досвідом. І бути такими, хто буде з ними комунікувати, бо в закладі ніхто більше англійською не говорить, це буде прекрасно на майбутнє, такий контакт. Це комунікаційні навички. Це не про блоги і інстаграми. Для “сімейника” може ще можна, для своїх, але глобально це не про це. Це про комунікацію безпосередньо з пацієнтом, з родичами, з колективом, з колегами, з керівництвом, з усіма іншими, з ким ми маємо взаємодіяти. Це переважно софт-скіли. І мати такий професійний стержень. Професійну гідність, яку кожен має «виплекати» сам. На жаль, її не плекають в університетах, але її, потрапивши в хороший колектив, можна дійсно доформувати. Оцей стержень професійної гідності. Ми після цього можемо таких лікарів поважати. Людина з гідністю не буде, казати: “пляшечку там поставте”. Вона буде розуміти, що вона більше заробить своєю професійною діяльністю. І такий лікар з власною гідністю буде тим, на кого будуть рівнятися інші. Їм дійсно можна буде довіряти будь-які інновації робити. І не боятися. Не боятися, що хтось скаже, що нас потім прокурор покарає. Не боятися, що у нас потім гроші НСЗУ забере. Якщо ви знаєте і ви дійсно навчаєтеся, постійно в темі досліджень, інновацій і всього решта, то ви будете тим, на кому ми завтра систему українську і вибудуємо. Нам таких зірочок, котрі в Україні точно існують, буде достатньо. І ми не переживаємо, що хтось виїде. Всі зірочки будуть наші.
РОМАН
Дякую вам за таку цікаву дискусію і за таку надихаючу в кінці промову. Ми порушили дуже важливу сьогодні тему – охорону здоров’я. Дякую, Вікторе, і тобі за цифри, за лайки і за увагу.
ВІКТОР
За підписку.
РОМАН
Завжди так. І вам за ваш час, дискусію. І приходьте на наші наступні випуски.
ЗОРЯНА
Дякую.
РОМАН
І, звичайно, дякую всім військовослужбовцям, які захищають нас у цей непростий час і дають змогу записати ці подкасти. Слава Україні!
ВІКТОР
Героям слава!
ЗОРЯНА
Героям слава!
ВІКТОР
Зоряно, дякую за твій час. Було, як завжди, дуже цікаво. Романе, дякую. Дякую захисникам і захисницям за те, що ми маємо можливість дихати у вільній країні.